Planos de saúde e a obrigatória cobertura dos custos para o teste de detecção do novo coronavírus

Em 12 de março de 2020, no dia seguinte à comunicação feita pela Organização Mundial da Saúde – OMS sobre a elevação da classificação da epidemia de covid-19 para pandemia, a Agência Nacional da Saúde – ANS, em reunião extraordinária, decidiu incluir o exame de detecção do novo Coronavírus no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde. A determinação consta na Resolução Normativa n.º 453, publicada no Diário Oficial da União em 13 de março do corrente ano.

Segundo a normativa, o teste será coberto para os beneficiários de plano de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e que possuam a devida indicação médica, consoante os protocolos e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde.

Ou seja, não basta ir ao hospital ou unidade de saúde, desejando realizar o teste. É preciso ser encaminhado por um médico, o que ocorre apenas nos casos suspeitos ou prováveis, cujos critérios para definição também são aqueles indicados pelo Ministério da Saúde.

É preciso alertar, ademais, que apenas o exame do tipo “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR” tem a cobertura obrigatória. O PCR é considerado padrão ouro para detecção do novo Coronavírus. Ele identifica a presença do vírus nos primeiros dias após o aparecimento de sintomas, não sendo indicado para pacientes assintomáticos. A partir do sétimo dia costuma ter uma sensibilidade próxima a 90%, sendo o que oferece maior confiabilidade.

A rápida inclusão da cobertura desse exame no rol de procedimentos obrigatórios feita pela ANS evita a judicialização da questão acerca da abrangência dessa lista, muito comum no Brasil. Aliás, igualmente confirma guinada jurisprudencial recente do Superior Tribunal de Justiça sobre o tema.

Até bem pouco tempo atrás, o STJ, na maioria dos seus julgados, defendia a mera exemplaridade do rol da ANS, onde qualquer procedimento indicado pelo médico assistente do beneficiário, mesmo que não constasse nessa lista, deveria ter a obrigatoriedade de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde. Veja-se que decisões desse tipo, em larga escala, podem comprometer o equilíbrio atuarial do sistema, colocando em risco a cobertura da coletividade dos beneficiários.

Dessa forma, a rápida inclusão da referida cobertura no rol de procedimentos obrigatórios para beneficiários de planos de saúde previne inúmeras demandas judiciais, devendo os beneficiários denunciarem imediatamente à ANS qualquer descumprimento da Resolução n.º 453 por parte das operadoras de planos de saúde.

Autor:
João Máximo Rodrigues Neto (joao.máximo@figueirabertoni.com.br)